STF define critérios para cobertura de tratamentos fora da lista da ANS pelos planos de saúde
O Supremo Tribunal Federal (STF) concluiu recentemente julgamento de grande impacto para consumidores e operadoras de planos de saúde. A decisão fixou critérios objetivos para que determinados tratamentos médicos não incluídos na lista da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) possam ser cobrados dos planos de saúde.
Essa decisão traz um pouco mais de segurança jurídica tanto para pacientes que necessitam de tratamentos inovadores quanto para operadoras que precisam de parâmetros claros para suas obrigações, e também para aqueles que têm tratamentos já comuns, mas que não constam do rol da ANS por algum motivo.
O que diz a lista da ANS?
A ANS mantém um rol de procedimentos e eventos em saúde, atualizado periodicamente, que indica os exames, consultas, terapias e cirurgias que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos.
Até hoje, o grande debate girava em torno de situações em que um médico prescrevia um tratamento fora desse rol. Operadoras negavam a cobertura alegando ausência de previsão legal, enquanto pacientes ingressavam na Justiça para garantir o atendimento.
O que decidiu o STF?
O Supremo entendeu que, embora o rol da ANS seja a regra geral, ele não é absoluto. Assim, em casos excepcionais, o plano de saúde pode ser obrigado a custear procedimentos fora da lista.
Os critérios definidos são:
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Indicação médica: o tratamento deve ser prescrito pelo seu médico responsável, ou, em geral, pelo médico responsável pelo paciente.
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Evidências científicas: deve haver comprovação de eficácia do procedimento ou medicamento.
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Ausência de substituto eficaz: quando não há alternativa já incluída no rol da ANS que seja equivalente e eficaz.
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Autorização de órgãos técnicos: recomendações de entidades médicas ou sanitárias nacionais ou internacionais fortalecem o pedido.
Com isso, o STF reforçou que o rol da ANS é taxativo com exceções, ou seja, continua sendo a referência principal, mas pode ser superado em situações específicas e justificadas.
Impactos para pacientes e planos de saúde
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Para os pacientes: a decisão amplia o acesso a tratamentos inovadores, especialmente em casos de doenças raras ou terapias mais modernas que ainda não foram incorporadas pela ANS.
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Para as operadoras: a medida traz previsibilidade e evita abusos, pois estabelece critérios claros e objetivos, limitando a obrigatoriedade apenas a casos devidamente fundamentados.
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Para o Judiciário: deve reduzir litígios baseados apenas na ausência de previsão no rol, já que agora existe um conjunto de parâmetros oficiais a serem aplicados, desde que, é claro, as operadoras passem a respeitar espontaneamente essas regras, e não apenas após o ajuizamento de ações pelos seus segurados.
Conclusão
A decisão do STF representa um avanço no equilíbrio entre o direito do consumidor e a sustentabilidade dos planos de saúde. Pacientes ganham a possibilidade de pleitear tratamentos fora do rol da ANS, desde que preencham os critérios estabelecidos, enquanto as operadoras deixam de enfrentar uma obrigação ilimitada e sem parâmetros claros.
Alguns, contudo, podem ser prejudicados, já que em alguns casos se obtinha aprovação judicial de tratamentos que não preenchem todos os requisitos acima, fixados pelo STF. Mas em geral, trará, para todos, mais previsibilidade e segurança jurídica.
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